出于防范风险的目的购买保险是常见的选择，然而，为何购买保险并按期支付了保费，最终申请理赔时却遭到了保险公司的拒绝呢？

近日，仙桃法院依法审结一起人身保险合同纠纷。

案情回顾

2020年5月，杨某在某保险公司投保了重大疾病保险。2021年7月，杨某因右侧肢体无力住院，诊断为左侧基底节区脑出血，右上肢肌力4级，右下肢肌力4+级。2024年2月，杨某因“头闷，记忆力差多日”就诊，医院初步诊断为脑血管病、失眠、脑出血个人史，体格检查显示肌力5级。2024年11月，杨某以脑中风后遗症为由申请重大疾病理赔。

某保险公司以被保险人本次事故不符合保险条款中约定的重大疾病标准为由拒赔，并拒绝豁免保费。

杨某认为该保险条款对脑中风后遗症的释义属于免责条款，不对其发生效力，遂将某保险公司诉至仙桃法院。

法院审理

仙桃法院经审理查明，杨某投保的重大疾病保险条款约定，脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180日后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。而根据杨某提交的病历等证据，其状况不符合上述条款定义。法院依法核实了投保过程、电话回访记录及医疗诊断，确认保险公司拒赔所依据的条款标准明确，且无证据证明杨某在180日后满足重大疾病条件。

法官裁判

法院认为，“脑中风后遗症”释义是对承保疾病具体范围和赔付标准的界定，属于保险责任条款的核心内容，其目的是明确何种程度的后遗症才构成“重大疾病”并触发赔付，而非免除或减轻保险人责任的“免责条款”。该释义内容与中国保险行业协会及医师协会制定的行业规范一致，符合通行医学诊断标准。且保险公司已通过加粗加黑等显著方式履行了说明义务。故对杨某主张其为免责条款且未获说明的意见，不予采纳。支付保险金的前提是所患疾病需达到合同约定的程度，根据杨某的诊疗记录及陈述，其虽患脑中风，但经治疗后并未出现保险合同“脑中风后遗症”释义中所要求的严重后遗症情形，不符合重大疾病保险的理赔条件。因此，对杨某要求支付保险金的诉请，不予支持。

最终，仙桃法院依法判决驳回杨某的诉讼请求。该判决现已生效。

法官提醒

投保人在购买重大疾病保险时，请务必仔细阅读并理解“保险责任范围”及“赔付条件”，特别是疾病定义和需达到的严重程度标准，清楚知晓“保什么”和“赔的条件”；同时，保险公司也需对保障范围的关键条款尽到明确说明义务，才能最大限度减少理赔纠纷。

法条链接

《中华人民共和国保险法》

第二条　本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第十七条　订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。